Ga naar de inhoud
Home
APS
APS therapie
APS Therapie klachtenlijst
Tarieven
Over mij
Contact
Home
APS
APS therapie
APS Therapie klachtenlijst
Tarieven
Over mij
Contact
Intakeformulier
Geslacht
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Wat is uw klacht?
Is er een reguliere diagnose gesteld door de huisarts of specialist? Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor gebruikt u deze medicijnen?
Heeft u operaties ondergaan?
Ja
Nee
Zo ja, welke en wanneer?
Slaapt u goed in?
Ja
Nee
Soms
Slaapt u goed door?
Ja
Nee
Soms
Hoeveel uur slaapt u gemiddeld per nacht?
Heeft u een elektrisch implantaat (bv pacemaker)?
Ja
Nee
Heeft u epilepsie?
Ja
Nee
Heeft u kanker?
Ja
Nee
Heeft u recentelijk hersen-of hartinfarct of acute trombose gehad? (tot 12 weken na het optreden ervan).
Ja
Nee
Is er sprake van een te behandelen kind beneden de leeftijd waarop het kan aangeven wat het voelt?
Ja
Nee
Voor vrouwen: bent u zwanger?
Ja
Nee
Verzenden
